Болезни, повышающие риск тяжелого течения гриппа:

-болезни и пороки развития центральной нервной системы;
-врожденные и приобретенные пороки сердца, сердечные аритмии;
-хронические болезни органов дыхания: хроническая пневмония, бронхоэктазы, бронхолегочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма, особенно у детей на длительной терапии стероидами;
-хронический гломерулонефрит, болезни обмена веществ;
-болезни крови и кроветворных органов;
-иммунодефицитные состояния и больные, получающие иммуносупрессивную терапию.
Опасность связана со способностью вируса гриппа подавлять иммунные реакции организма и тем самым усугублять тяжесть указанных болезней, вызывать их декомпенсацию. К сожалению, в России именно эти состояния ошибочно рассматриваются как противопоказания к проведению вакцинации.
Болезнь опасна для каждого, во время эпидемий погибают и вполне здоровые люди. Однако наибольшую угрозу грипп и его осложнения таят для маленьких детей и стариков. Дети становятся восприимчивы к гриппу начиная со второго полугодия жизни. В течение первых месяцев ребенок защищен полученными от матери противогриппозными антителами, так что вероятность заболевания невелика. Но позже он эти антитела теряет и остается совершенно беззащитным, пока не вступит в "контакт" с гриппом, т.е. не переболеет им. Другой восприимчивой группой являются пожилые (особенно в домах для престарелых), у которых с возрастом антитела теряются из-за постепенного ослабления иммунитета.

Переболев гриппом (обычно тяжело), ребенок приобретает антитела к нему, однако проблема состоит в том, что вирус гриппа все время меняется, так что антитела к циркулировавшему в прошлые годы не в полной мере защитят от нового варианта вируса. Высокая восприимчивость к гриппу сохраняется у многих детей и в школьном возрасте; при тесном контакте между школьниками неудивительно, что грипп обусловливает взрывоподобные вспышки, часто являющиеся источником распространения инфекции среди остального населения. Поэтому вакцинация детей способна не только защитить их самих, но и сдержать быстрое распространение гриппа.

Здоровые взрослые, казалось бы, неплохо защищены от гриппа, переболев им несколько раз. Это, однако, не так, если вспомнить о невероятно высокой степени изменчивости вируса. Появление нового штамма гриппа А в 1918 г. привело к страшнейшей эпидемии "испанки" с миллионами смертей. В середине 50-х годов новый вариант вируса вызвал пандемию "азиатского" гриппа. Пандемии, конечно, случаются нечасто, но ежегодно возникают гриппозные эпидемии, вызванные вирусами, отличающимися от предыдущих и способными заразить миллионы людей. Так в России в сезон 1996-1997 гг. было зарегистрировано более 7 млн заболевших гриппом, экономический ущерб оценивался в 10 трлн рублей (в старом масштабе цен). Только в развитых странах от гриппа и его осложнений ежегодно погибает 30-40 тыс. человек.

Вакцинопрофилактика - единственный эффективный метод снижения заболеваемости гриппом и частоты его осложнений как в группах риска, так и при широком охвате населения. Это обеспечивает не только индивидуальную защиту, но и создание коллективного иммунитета. Наряду с входящими в группы риска первоочередной вакцинации подлежат лица, по роду своей деятельности подверженные высокому риску заражения гриппом (врачи, педагоги, работники транспорта и т. д.).

Для специфической профилактики гриппа используются как аттенуированные (ослабленные) живые вакцины, так и инак-тивированные. Сейчас интенсивно разрабатывается новое поколение живых вакцин, так как вакцины первого поколения в практике не прижились. Инактивированные вакцины раньше готовились из цельного вириона, их применяют и сейчас, но они нередко дают выраженные реакции, так что у детей не применяются. Для уменьшения реактогенности (при сохранении иммуногенности) вирус гриппа расщепляют (сплит-вакцины и субъединичные), очищая от балластных белков, с которыми связаны основные побочные реакции. В России наряду с цельновирионными вакцинами производится и субъединичная - Гриппол, но ее эффективность и безопасность у маленьких детей еще проверяется. Уже много лет за рубежом, а в последние годы и у нас, с успехом используют сплит-вакцину Флюарикс фирмы Смит Кляйн Бичем и некоторые другие зарубежные вакцины (Ваксигрипп, Бегривак).

Вакцина Флюарикс вводится детям старше 6 лет и взрослым однократно в дозе 0,5 мл (в наружную поверхность плеча). Детям от 12 месяцев до 5 лет ее вводят в дозе 0,25 мл дважды с интервалом 4-6 недель (в наружную поверхность бедра). Детям вводят две дозы вакцины, поскольку у них нет иммунологической памяти в отношении антигенов вирусов гриппа, так что одной инъекции недостаточно. Две дозы им вводят только в первый год вакцинации, в последующем делают одну прививку. Вакцинация проводится в период с сентября по январь, чтобы во всеоружии встретить очередную эпидемию.

Может возникнуть вопрос: откуда известно, что вакцина защитит нас от нового штамма вируса гриппа? Дело в том, что уже более 20 лет ВОЗ проводит изучение гриппозных вирусов, циркулирующих в мире, на основании чего выбираются рекомендации по актуальным штаммам вирусов гриппа А1,А2 и В, которые наиболее вероятно будут обусловливать основную массу заболеваний в будущем году. Именно эти штаммы используют все производители гриппозных вакцин для наступающего "гриппозного сезона"; вакцина, актуальная в данном сезоне, в следующем году не применяется. Вакцины для Северного и Южного полушарий готовятся из разных штаммов вируса - "гриппозные сезоны" у них не совпадают.

Часто задают вопрос: эффективны ли гриппозные вакцины в тех случаях, когда прогноз ВОЗ о составе гриппозных вирусов для следующего года не оправдывается? Такая ситуация вполне возможна, однако и в этом случае отмечается эффект вакцинации, поскольку разные штаммы вирусов А1, А2 и В имеют общие антигены. Это, в частности, подтвердили наблюдения 1997-1998 гг. в Москве, где вакцинация дала эффект, несмотря на отличия циркулировавших штаммов гриппозных вирусов А от вакцинных.

При применении сплит-вакцин побочные реакции, в том числе у детей, наблюдаются крайне редко, обычно речь идет о покраснении кожи в месте введения и невысокой температуре в течение 1-2 дней. Гриппозные вакцины готовят на куриных эмбрионах, поэтому они противопоказаны лицам с анафилактическими реакциями на куриный белок.

Гриппозные вакцины можно вводить одновременно с другими в любом сочетании - это не отражается ни на их иммуногенности, ни на частоте и выраженности побочных явлений.

В России, как и во всем мире, вакцинация против гриппа не включена в календарь прививок, хотя ее настойчиво рекомендуют как лицам групп риска, так и здоровым. Таким образом, вакцинация против гриппа осуществляется на коммерческой основе, т.е. с оплатой стоимости вакцины семьей или страховой компанией и т.д. Мы имеем опыт вакцинации нескольких тысяч детей и взрослых в поликлинике НИИ педиатрии - Научного центра здоровья детей РАМН. Использовались разные вакцины, в том числе Флюарикс. Часть взрослых прививалась по месту работы (с оплатой за счет предприятия). Возраст вакцинированных детей - от 6 месяцев до 10 лет, однако дети первого года жизни составляли менее 5%, что говорит о все еще "боязливом" отношении к вакцинации грудничков.

Среди вакцинированных было лишь 75% здоровых, 25% страдали афоническими заболеваниями (у взрослых - болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, у детей - бронхиальная астма, атопический дерматит, врожденные пороки, болезни почек). Все хорошо перенесли введение вакцины, частота местных реакций у взрослых была менее 2%, у детей - вдвое реже, в основном при первой вакцинации. Частота общих реакций, в основном, небольшое повышение температуры, при применении вакцины Флюарикс была менее 1%.

Эффективность вакцинации не вызывала сомнений - помимо выраженной индивидуальной защиты от гриппа (менее 10% взрослых и менее 6% детей перенесли ОРВИ при последующем наблюдении) при повторной вакцинации в коллективах удавалось резко снизить респираторную заболеваемость. Применение Флюарикса и других вакцин у лиц с хроническими заболеваниями не сопровождается ухудшением общего состояния.

К сожалению, стоимость вакцинации в коммерческих центрах намного превышает цену вакцины из-за необходимости оплаты услуг, налогов и арендной платы за помещение. Для того, чтобы сделать вакцинацию против гриппа более доступной для населения (т.е. снизить стоимость коммерческой вакцинации), важно организовать продажу вакцины через аптеки (по розничной цене, без наценок) с последующим ее бесплатным введением в прививочных кабинетах поликлиник. Несложно вакцинировать школьников прямо в учебном заведении, закупив вакцину оптом за счет родителей; к этой работе проще привлечь и средства благотворительных организаций.

В заключение хочу еще раз подчеркнуть: вакцина против гриппа для детей и взрослых есть, она безопасна и эффективна, ее стоимость несопоставима с затратами, которые несет семья заболевшего гриппом. Не использовать эту возможность, по меньшей мере, безответственно.

Прогноз ожидаемой ситуации по гриппу в осенне-зимний период 1999-2000 гг. в г. Москве

Особенностью эпидемии гриппа в России в завершившемся эпидсезоне 1998-1999 гг. было участие в ней не только вирусов A (H3N2) и В, но и в ряде регионов, в том числе и в Москве - вирусов A (HI N1), что подтверждено серологическими и иммунофлюоресцентными исследованиями. Однако ведущими возбудителями эпидемий гриппа в Москве были вирусы А (H3N2) и В.

По предварительным расчетам специалистов Центра госсанэпиднадзора, в Москве на эпидсезон 1999-2000 г. можно предположить начало эпидемического подъема заболеваемости гриппом в конце ноября 1999 г. с преимущественным охватом детского населения и активной циркуляцией вирусов типа В, подобных эталону В/Пекин/184/93 и В/Шандонг/7/97. Не исключено также участие в эпидпроцессе (но в меньшей степени, чем в сезоны 1997-1998 и 1998-1999 гг.) вирусов, подобных А/Сидней/5/97 (H3N2), и несколько большая активизация вирусов, подобных А/Пекин/262/95 (H1N1).

Наличие зарегистрированных в России как живых, так и инактивированных высокоочищенных сплит-вакцин против гриппа, дает возможность резко снизить заболеваемость гриппом не только среди здоровых лиц, но и среди "группы населения высокого риска неблагоприятных последствий заболевания гриппом" - это люди преклонного возраста, лица, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРВИ, дети дошкольного возраста. Специфическая профилактика гриппа ориентирована и на "группу населения высокого риска заражения гриппом" (медперсонал, работники сферы обслуживания, транспорта и учебных заведений, воинские коллективы, школьники).

Вакцинопрофилактика гриппа в сочетании с использованием средств неспецифической защиты является приоритетным направлением в профилактике гриппа и ОРВИ в Москве. Подобная тактика будет применяться и в предстоящем эпидсезоне.