Ведение родов. Если у женщины диагностировано ягодичное предлежание в родах, вопрос состоит в том, разрешить ли продолжение родов или посоветовать экстренное кесарево сечение.

Принять такое решение может быть трудно и сделать это должен опытный акушер вместе с самой женщиной; оно должно основываться на индивидуальных обстоятельствах. На него неизбежно повлияет уровень доступной экспертизы.

Ясно, что преждевременные роды, независимо от предлежания плода, требуют оценки и назначения профилактики СДР плода стероидами, токолизом и антибиотиками, но, по мере развития родов, необходимо определиться со способом родоразрешения.

Оптимальный способ родоразрешения при преждевременных родах с ягодичным предлежанием все еще остается противоречивым, так как рандомизированные исследования не были удачными из-за малого набора людей.

Плохой исход новорожденных с очень малым весом, в основном, связан с осложнениями вследствие недоношенности, нежели со способом родоразрешения.

При недиагностированном ягодичном предлежании в родах должны быть проведены тщательная клиническая оценка и ультразвуковое исследование для выяснения каких-либо существенных проблем и установления факторов, требующих лечения с помощью кесарева сечения, выступающих в поддержку попытки наружного поворота или позволяющих одобрить попытку родов через естественные родовые пути.

Попытка наружного поворота должна быть осуществлена с согласия матери при целом плодном пузыре, и нет противопоказаний для проведения процедуры. Такая процедура в родах проводилась как с использованием токолитиков, так и без них, и техника практически та же, которая используется в антенатальном периоде.

Противопоказания для проведения наружного поворота в раннем родовом периоде:
1) со стороны матери (многоплодие, другие показания в пользу кесарева сечения, болезненное ожирение);
2) со стороны плаценты (предродовое кровотечение, предлежание плаценты, олигогидрамнион/дородовое отхождение околоплодных вод);
3) со стороны плода (обвитие пуповины вокруг шеи, чрезмерное разгибание головки плода, запрокидывание ручек, аномалии плода, которые являются механическим препятствием его прохождению, задержка развития плода).

При дородовом отхождении околоплодных вод решение о наилучшем способе родоразрешения базируется на клинической оценке и ультразвуковом исследовании.

Плановые роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода ассоциируются с высоким интранатальным уровнем кесарева сечения (40%). Причиной тому является слабость родовой деятельности, аномалии сердечного ритма плода, ягодичное предлежание плода.

Таким образом, все роды в ягодичном предлежании плода должны проводиться с учетом высокого риска, с постоянным контролем сердечного ритма плода, внутривенным введением препаратов. С началом родов должна вестись партограмма, и ведение родов должно происходить, как при головном предлежании плода. Наличие мекония в первом периоде родов должно насторожить акушера, как и при родах с головным предлежанием.

Регионарная блокада в родах желательна, если она обеспечивает адекватную анальгезию, предотвращает дополнительные усилия перед полным раскрытием шейки, уменьшает ацидоз матери и плода, а также обеспечивает участие в родах матери.

Однако существуют недостатки, которые не следует игнорировать, поскольку они ассоциируются со снижением сократительной деятельности матки, длительной продолжительностью родов и уменьшением позывов и возможности тужиться вследствие этого.

Тактика акушера во втором периоде родов — активно-выжидательная. При родах должны присутствовать опытный акушер, неонатолог и анестезиолог.

Так как промежность расширяется ягодицами плода, необходимо проводить эпизиотомию (для последующего удобного рождения головки), но рождение ягодиц и туловища плода должен осуществляться усилиями матери, а не с помощью акушера.

Когда туловище плода уже родилось, более активная роль теперь принадлежит акушеру.

Как только задняя часть шеи показалась ниже симфиза, можно извлечь все тело плода, и тогда роды завершены (с помощью щипцов, приема Мориса).

Проблемы при вагинальных родах с ягодичным предлежанием плода:
1. Выпадение пуповины. Частота его увеличивается при преждевременных родах со смешанным или ягодично-ножным предлежанием плода. Частота случаев чисто ягодичного предлежания плода составляет 0,5% по сравнению с головным предлежанием и резко отличается от смешанного и ягодично-ножного предлежаний (5% и 15% соответственно).
2. Трудности с освобождением ручки при родах. Запрокинутая ручка или смещение ручки кзади случаются редко, и причиной тому обычно бывает неправильная тракция или неспособность удержать спинку кпереди. Всегда ждите, пока появится лопатка, тогда легкой тракцией поверните туловище в таком направлении, чтобы внизу лонного сочленения показалось ведущее плечико, сохраняя тыльно-переднее положение. Дотянитесь до плечика, проведите 2 пальца вдоль верхней части ручки до локтевого сгиба и уберите руку с лица, избегая нежелательных тракций плечевой кости.
После появления ручки туловище плода можно повернуть, затем второе плечико и ручка извлекаются таким же путем.
3. Трудности с извлечением головки. Очень важно, чтобы головка плода опустилась в таз следом за извлеченными плечиками. Для этого следует помнить, что проблема заключается в заполненности таза, и следует обратить внимание на то, чтобы головка прошла в таз (небрежный поворот туловища плода или попытка приподнять его, пока задняя часть шеи еще не показалась, являются очень опасными и безуспешными), используя надлобковое давление для сгибания шеи и опускания головки в таз.
4. Проблемы, связанные с преждевременными родами при ягодичном предлежании плода:
— выпадение пуповины;
— задержка головки после частичного появления шеи.
Анальгезия и избежание ранних потуг могут снизить риск возникновения этих явлений.
5. Проблемы, связанные с рождением второго близнеца:
Наиболее важным моментом при рождении двойни является удержание положения второго плода руками ассистента, пока появляется первый. Если это ягодичное предлежание, то время позволяет возобновить сокращения и опуститься ягодицам плода в таз.
Потом роды протекают, как было описано выше, после отхождения вод.
Если второй плод остается в поперечном положении, то следует осуществить либо внешний поворот на головку, либо внутренний поворот на ножку. Последний легко осуществить, оставляя оболочки неповрежденными, хотя они могут разорваться в ходе процедуры.
6. При кесаревом сечении в родах в ягодичном предлежании плода нужно сосредоточить внимание на вскрытии нижнего сегмента матки, особенно при преждевременных родах, поскольку ягодицы плода можно намного легче повредить при ягодичном предлежании, нежели головку плода при головном предлежании (8% против 1%).

Роды должны проходить по таким же принципам, как и через естественные родовые пути в ягодичном предлежании плода, о чем упоминалось выше.

Поперечное и косое положение плода

Диагностика. Частота случаев: 1 на 300 беременностей и является причиной предлежания плечика, конечности или пуповины плода. Если это случается, то жизнеспособный ребенок не может родиться физиологическим путем.

Живот матери расширен более, чем обычно, дно матки ниже, чем положено для срока гестации, и головка плода пальпируется с одной стороны.

При вагинальном исследовании отличительной чертой является то, что таз пустой, за исключением выпадение конечности или пуповины.

Ведение родов. Когда положение плода в родах поперечное или косое, нужно обеспечить безопасность здоровью плода. Следует провести ультразвуковое исследование для того, чтобы выяснить причину проблемы. В частности, исключить старение плаценты.

В большинстве случаев назначается кесарево сечение.

Кесарево сечение в случае поперечного положения плода всегда вызывает интерес. Множество причин этого состояния сами собой представляют трудности, такие как старение плаценты и миомы. Зачастую целесообразно проводить лапаротомию по Пфанненштилю.

Обычно лучше добраться до ступни, сделать внутренний поворот на ножку и извлечь тазовый конец плода, чем пытаться добраться до головки.

Если ручка плода выпадает в разрез, сделанный на матке, легонько переместите ее, найдите ступню и продолжайте принимать роды, как при ягодичном предлежании.

Возможно, разрез следует сделать немного выше в форме J или перевернутого Т. Если это необходимо, большое внимание следует уделить защите плода от повреждения во время процедуры.

Предлежание пуповины

Предлежание пуповины случается, когда одна или больше петель пуповины лежат ниже предлежащей части при целом плодном пузыре.

Считается, что выпадение пуповины случается, когда пуповина выпадает через раскрытую шейку матки и лежит во влагалище или выше разрыва оболочек.

Оба случая ассоциируются с ягодичным предлежанием плода, неправильным положением плода и высоким стоянием головки плода.

Диагностика. Чаще всего диагностика предлежания или выпадения пуповины выполняется путем вагинального исследования, но в особо рискованных ситуациях она может проводиться и клинически, особенно когда прослеживается непостоянный или замедленный сердечный ритм плода в начале родов или замедление сердечного ритма сопровождается разрывом оболочек.

Ведение родов. Случаи возникновения выпадения пуповины могут быть снижены путем отмены рутинной амниотомии и избежания амниотомии при высоком стоянии головки.

Если индукция родов проводится при высоком стоянии головки плода, амниотомию нужно приостановить, пока не восстановится родовая деятельность матки и головка не вставится в малый таз. Предлежание или выпадение пуповины до полного раскрытия шейки требуют проведения немедленного кесарева сечения.

Если при этом наблюдается брадикардия плода, продолжайте наблюдение за плодом и подготовьтесь к срочному кесареву сечению, осторожно переместив пуповину во влагалище. Мочевой пузырь можно катетеризировать, наполнив его 500 мл физиологического раствора, чтобы ослабить давление.

Выводы:

— Ведение родов при неправильном предлежании плода включает в себя элемент акушерской практики высокого риска.
— Клинический акушер должен использовать любую возможность для овладения и усовершенствования знаний посредствам клинической практики, овладения комплексом знаний в области ведения родов, а также посещая курс неотложных состояний в акушерской практике.

Практические советы:
— всегда ищите причину неправильного предлежания плода;
— лицевое и лобное предлежания могут допускаться в роды при условии правильной ротации плода;
— при лицевом предлежании головка находится выше, чем кажется, — будьте внимательны (!);
— при ведении родов в ягодичном предлежании, перед тем как извлечь головку, дождитесь, пока покажется задняя часть шеи плода;
— техника выполнения кесарева сечения при неправильном предлежании плода должна быть отработана: несмотря на то, что устранены факторы риска, присущие вагинальным родам, могут возникнуть другие проблемы и трудности с техникой его выполнения.