Целесообразно начинать обследование мужа раньше или одновременно с обследованием жены. Надо подчеркнуть, что индивидуальные колебания показателей фертильности спермы чрезвычайно велики, и хотя часто кажется невероятным, чтобы со столь низкими показателями спермограммы от данного мужчины наступила беременность, практика показывает, что это бывает.

Спермограмма.

Для того чтобы показатели спермограммы были информативными, необходимо в течение 3 дней до сдачи спермы на анализ воздержание от половой жизни. Лучше всего сдавать сперму на анализ в том же помещении, где находится лаборатория. Охлаждение спермы ведет к искажению ее показателей.
Очень важно не делать вывод о бесплодии мужчины по одной спермограмме. Необходимо минимум три раза повторить анализ спермы с соблюдением всех предварительных условий, прежде чем будет сделан такой вывод.

Обследование женщины

Ректальная температура

Еще не так давно единственным показателем гормональной функции яичников являлась кривая ректальной температуры (РТ) за несколько менструальных циклов. В настоящее время, в связи с широким распространением высокоинформативной ультразвуковой диагностики и возможностью определения гормонов в сыворотке крови и моче, измерение ректальной температуры утратило свое значение. Только для женщин, не имеющих доступа к современным средствам диагностики, измерение ректальной температуры остается единственным методом изучения менструальной функции.
Градусник вводят в прямую кишку примерно на 4-5 см.

Следует подчеркнуть - для того, чтобы РТ была информативной, измерять ее надо:
- в течение 5-7 минут
- в одно и то же время
- утром, не вставая в постели
- одним и тем же градусником
- минимум 2-3 цикла непрерывно, включая дни менструации

НИКОГДА не выбрасывайте графики РТ.

Главное, что интересует врача при изучении графика ректальной температуры - это установление факта овуляции и момента, когда она происходит.
На графике условными символами желательно отмечать дни интимной близости, т.к. для наступления беременности необходимо, чтобы яйцеклетка встретилась в трубе со сперматозоидами в строго определенное время, соответствующее на графике наиболее благоприятному для зачатия периоду.
Не следует ждать, воздерживаясь от близости, стойкого подъёма температуры. Это ошибка! Тогда уже поздно. По своим температурным кривым определите наиболее вероятный период зачатия и в последующие месяцы старайтесь иметь отношения с мужем именно в этот период.
Отмечайте на графике все виды лечения, которые вы получаете по поводу бесплодия. Это очень важно, т.к. позволяет оценить реакцию организма на проводимое лечение.
Двухфазная температурная кривая чаще всего свидетельствует об овуляции, однофазная (или монофазная), наоборот, об отсутствии овуляции. Однако бывают и исключения.
Некоторые женщины считают, что во вторую фазу температура обязательно должна достигать 37С. Это ошибка! Важна разница между средней температурой в первую и вторую фазу цикла, которая должна составлять не менее 0,4. Абсолютные цифры значения не имеют. Стойкий подъем температуры наблюдается при беременности.

Гистеросальпингография

Объективная информация о состоянии матки и маточных труб может быть получена путем исследования - гистеросальпингографии (ГСГ). В матку вводят контрастное вещество и затем делают несколько рентгеновских снимков.
Непосредственно перед ГСГ следует убедиться с помощью влагалищных мазков в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Несоблюдение этого условия может привести к обострению воспалительного процесса после снимков и резко ухудшить состояние труб. В случае если мазки неблагополучны, надо обязательно провести лечение до исследования и добиться их стойкой нормализации.
Очень важно надежно предохраняться от беременности в тех случаях, когда врач настаивает на проведении исследования во второй половине менструального цикла. Известно немало случаев, когда, несмотря на многолетнюю (6-8 лет и более) историю бесплодия, именно в том цикле, когда производилась ГСГ, женщина оказывалась беременной. В итоге столь долгожданная беременность либо прерывалась самопроизвольно, либо ее приходилось прерывать по медицинским показаниям. И для супругов и для врача это сильная психическая травма, т.к. часто думается, что, возможно, это был единственный шанс.
Это же предупреждение относится и к пробной гидро- или пневмопертубации, которыми иногда пытаются заменить ГСГ. Надо сказать, что эти процедуры гораздо менее информативны, чем рентгеновские снимки, поскольку позволяют установить, и то лишь приблизительно, факт проходимости или непроходимости маточных труб (или трубы), но не позволяют оценить состояние эндометрия и особенности анатомического строения матки и труб.
Для того чтобы исключить ошибочную интерпретацию ГСГ, связанную со спазмом труб в ответ на введение контрастного вещества, создающим ложное впечатление их непроходимости, желательно за 30-40 минут до снимка (или пробной гидротубации) принять 2 таблетки но-шпы или баралгина.
Если у женщины есть непереносимость йода, необходимо сообщить об этом врачу во избежание тяжелых осложнений во время процедуры.
В тех случаях, когда предшествующее внутриматочное вмешательство осложнилось возникновением или обострением воспалительного процесса, последующий снимок или заменяющую его процедуру необходимо выполнять на фоне противовоспалительного лечения, назначаемого врачом (несколько дней до, в день исследования и несколько дней после снимка) и только при условии нормальной картины влагалищных мазков.
В последнее время все чаще вместо ГСГ рекомендуют ультразвуковое исследование проходимости маточных труб. Женщин привлекает то, что при этом они не подвергаются рентгеновскому облучению. Необходимо соблюдать те же предосторожности, что и при выполнении ГСГ (мазки, предохранение от беременности), т.к. в матку вводят раствор и при помощи ультразвука регистрируют его продвижение по маточным трубам. Метод дает весьма приблизительное представление о проходимости труб и не заменяет ГСГ.

Как часто надо повторять снимки матки и труб?

Теоретически, после каждого серьезного обострения воспалительного процесса и внутриматочного вмешательства (диагностического выскабливания, аборта и т.д.) в том случае, если на предшествующих рентгенограммах одна или обе трубы были полностью или хотя бы частично проходимы, а также после окончания курса лечения, направленного на восстановление проходимости труб.
Однако на практике многократное повторение небезвредных и болезненных исследований неприемлемо, поэтому вместо повторения ГСГ рекомендуют проведение диагностической лапароскопии для окончательного решения вопроса о перспективах естественного зачатия.
Рентгеновские снимки дают хорошее представление о состоянии матки и труб, однако, не позволяют оценить степень выраженности спаечного процесса, приведшего к их непроходимости, или установить наличие спаек вокруг яичников, очаги эндометриоза и т.д.
Во время лапароскопии можно непосредственно увидеть глазом внутренние половые органы женщины и получить, благодаря этому, исчерпывающую информацию об их состоянии. Поэтому сегодня в тех местах проживания, где у больных есть возможность сделать лапароскопию, последняя должна быть сделана не после, а вместо ГСГ

Лапароскопия и гистероскопия

Лапароскопия - это процедура, во время которой в брюшную полость пациентки вводят инструмент, оснащенный оптикой. В случаях диагностической лапароскопии, когда единственной ее целью является установление причины бесплодия, достаточно одного маленького разреза (5-7 мм) в области пупка или несколько ниже и в стороне от него.
В тех случаях, когда помимо диагностических целей ставится задача хирургического вмешательства на трубах или яичниках, делается один-два дополнительных разреза по 5-7 мм, как правило, справа и слева внизу живота. В этом случае лапароскопия становится оперативной.
Как диагностическая, так и оперативная лапароскопия могут быть выполнены не у всех пациентов. Основным противопоказанием к ней является массивный спаечный процесс в брюшной полости, связанный с большими полостными операциями, которым подверглась пациентка в прошлом по поводу, например, перитонита, кишечной непроходимости и т.д. В этом случае велик риск повреждения кишки во время лапароскопии с тяжелыми последствиями для больной.
Еще одним серьезным противопоказанием к лапароскопии является выраженное нарушение сердечной деятельности, т.к. эта операция производится в положении больной вниз головой и при наполнении брюшной полости газом, что может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности.
Диагностическая лапароскопия выполняется обычно под местным обезболиванием, оперативная - под наркозом. О возможностях последней будет сказано ниже.
В последнее время врачи все чаще рекомендуют совмещать лапароскопию с гистероскопией, которая позволяет глазом осмотреть полость матки и при необходимости удалить все патологические находки, такие как полипы, миома и т.д. Действительно, гистероскопия является более информативным и надежным методом диагностики состояния полости матки, однако она представляет собой достаточно травматичное вмешательство, в связи с чем, ее выполнение у молодых женщин с нормальным менструальным циклом и ультразвуковой картиной матки, то есть без специальных показаний, вряд ли целесообразно.
На сегодняшний день оправдана следующая тактика для оценки состояния матки и труб: не более одного рентгеновского снимка (ГСГ), затем лапароскопия; либо сразу же лапароскопия вместе с гистероскопией. Никаких повторных ГСГ.

УЗИ

В последние годы в гинекологии в целом и при лечении бесплодия в частности широкое распространение получило ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ), которое дает уникальную возможность "увидеть" матку, трубы, яичники и любые патологические образования (опухоли, кисты и т.д.). Ценность этого вида исследования состоит в том, что оно совершенно безболезненно и неинвазивно, т.е., не сопряжено с введением каких-либо инструментов или применением каких-либо препаратов и, благодаря этому, абсолютно безопасно.
В настоящее время в гинекологии практикуются два вида ультразвуковых исследований: через переднюю брюшную стенку и через влагалище. Первое, хотя и сопряжено с дискомфортом, связанным с необходимостью тугого наполнения мочевого пузыря, дает хорошую обзорную картину органов малого таза. Второе (влагалищное УЗИ) позволяет в деталях рассмотреть их структуру без какой-либо предварительной подготовки.

Очень важно никогда не терять данные УЗИ, даже если во время него не выявлено никакой патологии.

Т.о., для первичной оценки детородной функции супружеской пары необходимы: спермограмма, кривая ректальной температуры за несколько менструальных циклов женщины, снимки матки и труб или выписка после лапароскопии, результаты тестов на совместимость, УЗИ органов малого таза.
Если у женщины в прошлом были какие-либо операции, необходимо предоставить врачу все выписки и гистологические заключения.
Дополнительное обследование - рентгенография черепа, определение содержания гормонов в сыворотке крови и/или моче и др. производится по индивидуальным показаниям, определяемым лечащим врачом для уточнения формы бесплодия и решения вопроса о тактике ведения бесплодной супружеской пары, либо при подозрении на эндокринные нарушения или наличие у больной новообразований.

Источник: http://www.womanworld.ru